Åbenhed om beslutninger giver os et bedre sundhedsvæsen

I det danske sundhedsvæsen prioriteres der hele tiden, for ressourcerne er begrænsede, og efterspørgslen er stor. Den daglige prioritering handler om at rationere med de ressourcer, der er, og at det sker godt.

Men vi savner gennemsigtighed og en struktureret løbende debat om prioriteringens natur, metoder og praktiske gennemførsel. Et nyt prioriteringsråd kan være den motor, vi mangler.

Det er indlysende, at der løbende skal prioriteres i sundhedsvæsenet, men alle – også politikere, administratorer, fagfolk og befolkning - finder det vanskeligt at overskue. Det gør os magtesløse, og det kan være svært at træffe gode beslutninger.

Coronakrisen har aktualiseret debatten om prisen for initiativer, der skal undgå eller afbøde ikke blot sygdom og død, men også arbejdsløshed, konkurser mv. Den har vist et stort behov for gennemsigtighed i beslutningerne.

Vi ønsker at debattere, hvem der prioriterer, hvilke principper der benyttes, og hvor det kan gøres endnu bedre. Der prioriteres i sundhedsvæsenet på mange niveauer af samfundet. Folketinget definerer de økonomiske vilkår for kommuner og regioner og lægger rammer for sygehusstruktur, nybyggerier, patientrettigheder og særlige prioriteringer som kræft og psykiatri. Regioner lægger et budget, der rammesætter de enkelte hospitaler - typisk ud fra det seneste års budget. Der indgås overenskomster med de praktiserende læger og praktiserende speciallæger. Der er også en række beslutninger dagligt på et hospital og i primærsektoren, som kræver prioritering af de enkelte ansatte.

Den form for prioritering er ikke gennemsigtig og næppe ensartet fra dag til dag eller fra hospital til hospital. Det kommunale sundhedsbudget er fortsat mindre synligt og mindre standardiseret. Det kommunale selvstyre spiller en stor rolle, og de nationale krav til kommunale sundhedsydelser er mindre stramt definerede. Det er derfor svært at sammenligne sundhedstilbud fra kommune til kommune. Det private sundhedsvæsen spiller generelt kun en mindre rolle for prioriteringen af sundhedsvæsenets ressourcer. Dog er private sundhedsforsikringer relativt udbredte, og de sundhedsydelser, de dækker, er ikke altid dem, der ville blive prioriteret ud fra gængse principper for, hvad der bør prioriteres højt.

Medicinrådet anvendes til at prioritere nye lægemidler i Danmark. Rådets anbefalinger hviler på en fagligt baseret kategorisering af lægemidlets merværdi, en omkostningsanalyse samt på Folketingets syv overordnede principper for prioritering af sygehuslægemidler.

De syv principper er:

1. Faglig velbegrundet behandling
2. Uafhængige, objektive vurderinger uden politisk indblanding
3. Geografisk lighed
4. Åbenhed og transparens i vurderingerne
5. Hurtig ibrugtagning af ny medicin
6. Mere sundhed for pengene
7. Lige adgang til behandling og plads til individuelle behov

I særlige tilfælde alvorlighedsprincippet, hvor goder anses for at have større vægt, jo værre modtagerne har det

Dette adskiller sig fra den utilitaristiske tankegang i de øvrige analyser. I helt særlige tilfælde anvendes forsigtighedsprincippet, der sikrer, at en uforholdsmæssig stor andel af sundhedsvæsenets økonomiske midler ikke allokeres i retning af en specifik medicinsk behandling. Et andet væsentligt begreb, er ”kvalitetsjusterede leveår”, som er en vejledende beregning af, hvor meget livsforlængelse og livskvalitet man får for pengene. Disse principper giver gode fingerpeg om områdets udvikling og kan måske tjene som pejlemærker for en ny, men gennemsigtig prioritering.

Et ekspertmøde afholdt af Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering tidligt i 2020 med deltagelse af udvalgte fagfolk og politikere identificerede tre områder inden i sundhedsvæsenet, hvor et øget fokus på prioriteringer vil kunne gøre gavn:

1. Forebyggelse,
2. Brugen af ny teknologi
3. Patientinddragelse.

Effekten af forebyggende tiltag er ofte vanskelig at udregne og dokumentere, og mange politikere har forbehold over for forebyggelsens formynderiske og bekymringsskabende aspekter. Under covid-19 har vi set en udbredt villighed til at prioritere, at samfundet skal bære store økonomiske omkostninger for hvert dødsfald, der potentielt kan undgås ved forebyggende tiltag. Det er prioritering sat på spidsen. Det sætter en ekstra tyk streg under behovet for at diskutere, hvordan vi bruger ressourcerne, og om de her kunne været brugt bedre.

Når ny teknologi udvikles, kræver det skærpet og strømlinet prioritering at sikre evidens for effekten og implementering til gavn for patienterne. Danmark bør bidrage til at udvikle ny teknologi, og vi gør klogt i at prioritere ibrugtagningen af nye løsninger med omhu. At det første ikke er let, viser den seneste eksplosion af videnskabeligt arbejde om covid-19.

Pres fra politikere og patienter kan medføre, at ibrugtagningen af nye behandlinger ikke afventer de færdige data og den faglige bedømmelse, vi normalt lægger til grund, før vi godkender nye behandlinger. Det giver risiko for unødige bivirkninger og udgifter. Prioriteret ibrugtagning af ny teknologi og medicin er ydermere vanskeligt, fordi det altid er smerteligt at nægte et sygt menneske en potentiel gavnlig behandling – selv når behandlingseffekten er marginal og omkostningerne meget store.

Vi investerer milliarder i teknologi, ofte uden at have transparens om beslutningsgrundlaget. Måske er beslutningsgrundlaget endda mangelfuldt. Det nye Behandlingsråd vil formentlig styrke beslutningsgrundlaget, men kan i sin nuværende form ikke løfte hele opgaven med at sikre innovation og implementering i rette tempo, alt imens kvalitet og effekt sikres.

Patientinddragelse bør prioriteres højere, end det sker i dag. Mange oplever, at patienternes ønsker ikke inddrages tilstrækkeligt, og at der ikke er tid til, at diagnostik og behandlings individualiseres. Det kræver en dialog, som ofte er tidskrævende.

Mange patientklager kunne være undgået ved bedre kommunikation. Det sundhedsfaglige personale bruger megen tid ved computeren, men der skal prioriteres tid til god service og direkte patientkontakt.

Samlet set er det et åbent spørgsmål, om man bør undlade nogle af de mindst virksomme undersøgelser og behandlinger eller undlade nogle af de dyreste investeringer, og om tidsforbruget ved computeren kan reduceres ved, at de elektroniske journalsystemer forbedres eller ved at sænke kravene om dokumentation.

Vi bør diskutere, hvordan vi kanalisere flere ressourcer over til forebyggelse, ibrugtagning af ny teknologi samt til, at personale og patient får mere tid sammen.

Et nyt prioriteringsråd vil i lighed med Det Etiske Råd kunne vejlede beslutningstagere og facilitere den offentlige debat. Det vil kunne kvalificere de forebyggende tiltag, vi har så svært ved at dokumentere og implementere. Det vil også kunne hjælpe os med at prioritere, hvordan vi tager ny teknologi i brug og får mere tid til patienten.

Det er på tide, at vi bliver dygtigere til at afklare, om behandlinger, teknologi, sundhedsbygninger og dokumentation er omkostningerne værd. På et oplyst grundlag kan vi i fællesskab træffe nogle gode beslutninger for danske borgere og patienter.

Kronik bragt i Jyllands-Posten den 5. oktober 2020 af Bestyrelsen i Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering: Else Smith, Klindt Poulsen, Charan Nelander, Charlotte Fischer, Toke Seierøe Barfoed  og Michael Møller